Receber a indicação de um tratamento já costuma vir acompanhado de preocupação. Quando o plano de saúde nega ou demora a autorizar, a insegurança aumenta. A boa notícia é que, na maioria dos casos, há caminhos para garantir o seu direito — e muitas negativas são revertidas.
Entenda o procedimento
O Avacopan (Tavneos) é indicado no tratamento da vasculite associada a ANCA, uma doença autoimune grave.
Por ser de alto custo, motiva negativas — que podem ser questionadas quando preenchidos os requisitos legais.
O plano de saúde é obrigado a cobrir?
De forma geral, sim. A cobertura é regida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e pelo Código de Defesa do Consumidor. O rol da ANS é a referência mínima de cobertura — não um limite absoluto.
A Lei 14.454/2022 tornou o rol exemplificativo, e o STF, ao julgar a ADI 7265 em 18/09/2025, confirmou a taxatividade mitigada e fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura de tratamento fora da lista:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- Inexistência de negativa expressa da ANS, ou de análise ainda pendente, sobre a incorporação;
- Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- Comprovação científica de eficácia e segurança;
- Registro do produto na ANVISA.
A escolha da técnica e da conduta cabe ao médico assistente. A recusa baseada apenas em "procedimento fora do rol" ou no rótulo genérico de "experimental" pode ser abusiva.
Por que os planos costumam negar
- Alegação de ausência no rol;
- Alegação de alto custo;
- Pedido de comprovação além do relatório médico.
O que fazer diante da negativa
- Solicite a negativa por escrito, com o motivo e o número do protocolo.
- Reúna a prescrição e um relatório do médico assistente, justificando indicação e urgência.
- Guarde todos os documentos: laudos, exames, pedidos e comprovantes.
- Procure um advogado para avaliar o caso — muitas negativas são revertidas.
- Em urgência, é possível pedir uma decisão liminar para garantir o tratamento rapidamente.